Malária

Malária - je závažným ochorením, ktoré si na svete každoročne vyžiada 1-2 milióny ľudských životov. V endemických malarických oblastiach žije približne 40% svetovej populácie v 100 krajinách a z nákaz, ktoré môžu skončiť úmrtím, je u cestovateľov najčastejšia. Podľa štatistík je do Európy ročne importovaných viac ako 10.000 prípadov malárie, pričom približne 1% nakazených Európanov umiera. Ochorenie prenášajú samičky komára rodu Anopheles, ktoré sú aktívne po súmraku. Oplodnené samičky potrebujú krv pre dozretie vajíčok, samčekovia sa živia rastlinnými šťavami a preto nie sú nebezpeční. Ohniskami malárie sú územia v blízkosti stojatých vôd, bahnísk a močiarov, kde sa liahnu noví jedinci. Po nabodnutí cievy vypustí komár látku zabraňujúcu zrážaniu krvi a zo slinných žliaz malarického parazita (Plasmodium). Parazit za krátku dobu prenikne z krvi do pečene, kde prechádza prvou fázou svojho vývoja. Po jej dokončení prechádza z pečeňových buniek späť do krvi a tam svoj vývoj dokončuje v červených krvinkách. Plazmódium dozrieva, zväčšuje a delí sa na množstvo nových parazitov, ktoré sa z krvinky uvoľňujú a napádajú ďalšie červené krvné bunky, čo sa viackrát opakuje. Ak v tomto období nasaje infikovanú ľudskú krv komár, môže preniesť nákazu (s odstupom času potrebného na vývoj parazita v jeho zažívacom trakte) na iného človeka. Prítomnosť plazmódií v krvi človeka vyvoláva opakovane záchvaty zimnice, horúčky a potenia s následnou spontánnou normalizáciou telesnej teploty. Tento cyklus sa zo začiatku objavuje nepravidelne, neskôr sa zväčša opakuje každý tretí deň (tzv. terciána) alebo každý štvrtý deň (kvartána), v závislosti na druhu malarického parazita. U najnebezpečnejšej tzv. tropickej malárie sa však záchvaty objavujú nepravidelne v rôznych časových intervaloch. Ďalšími sprievodnými príznakmi ochorenia môžu byť nechutenstvo, nevoľnosť, hnačka, bolesti hlavy, kĺbov a svalov. V pokročilejších fázach malárie sa môže objaviť aj bledosť alebo zožltnutie kože (v dôsledku rozpadu erytrocytov), psychické poruchy (halucinácie, delírium paranoidné stavy a pod.), poruchy vedomia až kóma. Ochorenie spôsobujú 4 druhy plazmódií, z ktorých najčastejšie a najnebezpečnejšie je Plasmodium falciparum zodpovedné za obávanú tzv. tropickú formu malárie. Tento druh malarického parazita upcháva drobné cievy, čím obmedzuje prívod krvi do vnútorných orgánov a naviac uvoľňuje škodlivé produkty svojho metabolizmu. V prípade postihnutia mozgu alebo iných vitálne dôležitých orgánov môže mať ochorenie fatálne následky. Preto je Plasmodium falciparum príčinou takmer všetkých úmrtí na maláriu. Obzvlášť nebezpečné je toto ochorenie pre tehotné ženy (aj ich plod) a deti predškolského veku, ktorí by mali cestovať do endemických oblastí rezistentnej tropickej malárie len v absolútne nevyhnutných prípadoch.

Spôsobov prevencie malárie je niekoľko, účinnú očkovacia látka sa však napriek dlhoročnému výskumu dosiaľ nepodarilo zaviesť do rutinnej praxe. Na osobnú ochranu možno použiť repelenty, ktoré sa nanášajú na nekryté časti tela vystavené útokom komárov. Svoj význam majú hlavne po západe slnka, kedy narastá aktivita viacerých druhov krv cicajúceho hmyzu. Z množstva komerčne dostupných prostriedkov sa v súčasnosti považujú za najúčinnejšie tie, ktoré obsahujú dietyltoluamid (DEET). V endemických oblastiach malárie sa odporúča obmedzovať pohyb vonku za tmy, prípadne nosiť ponožky, košele s dlhým rukávom a dlhé nohavice zo svetlej látky (prípadne i šatku na krk). Na posilnenie ochrany možno aplikovať na odev insekticídne látky (napríklad permethrin, deltamethrin a pod.). Počas spánku poskytnú ochranu pred komármi siete tzv. moskytiéry (pozri ochrana pred hmyzom). Dôležitým spôsobom prevencie je chemoprofylaxia malárie, ktorá má v ochrane cestovateľov do malarických oblastí nezastupiteľné miesto. Existuje celé spektrum liekov, ktoré zabraňujú plazmódiám, aby po prieniku do organizmu uplatnili svoj patogénny účinok. Všetky sa majú užívať s jedlom a dobre zapiť. Dlhú dobu bol najvhodnejším a najúčinnejším preventívnym prostriedkom chlorochin (Delagil), v súčasnosti ho však možno bez obáv z rezistencie odporučiť už iba cestujúcim do Strednej Ameriky severne od Panamského kanála, na karibský ostrov Hispaniola (Dominikánska republika, Haiti) a do Strednej Ázie. Obvyklá dávka pre dospelého je 2 tablety raz týždenne. Najbežnejším prostriedkom proti nebezpečnej tropickej malárii je meflochin (Lariam), užívaný v dávke 250 mg (1 tableta) raz za týždeň. Pred jeho nasadením sa však treba informovať o nežiadúcich účinkoch a kontraindikáciách (poruchy psychiky a srdcového rytmu) tohto prípravku. Nežiadúce účinky zahŕňajú poruchu priestorovej orientácie a koordinácie, v dôsledku čoho sa užívanie meflochinu neodporúča pilotom, vodičom, horolezcom, strojvodcom a potápačom. V takých prípadoch sa využijú alternatívne spôsoby chemoprofylaxie napr. chlorochin + proguanil, artemisin alebo doxycyklin. Vzhľadom na narastajúcu rezistenciu malarických parazitov na antimalariká je problematika vhodného výberu chemoprofylaxie značne komplexná a preto odporúčame poradiť sa o nej včas pred vycestovaním s odborníkom. Všeobecne platí, že antimalarickú chemoprofylaxiu treba začať užívať 1-3 týždne pred odchodom, pokračovať v nej po celú dĺžku pobytu v rizikovej oblasti a 4 týždne po návrate domov. V prípade, že pred vycestovaním nemá cestovateľ toľko času, odporúča sa užiť každý z 3 posledných dní pred odchodom 1 tabletu (250 mg) meflochinu (ak nie je kontraindikovaný) a ďalej pokračovať v štandardnom profylaktickom dávkovaní 1 tableta za týždeň. Vynechanie jednej alebo dvoch dávok profylaxie môže viesť k vzniku ochorenia, preto sa odporúča pravidelné užívanie lieku (ten istý deň v týždni, tá istá hodina) a presné značenie dávok do kalendára alebo poznámkového bloku.

V prípade, že cestovateľ pobýva v nemalarickej časti krajiny, kde chemoprofylaxia nie je potrebná (napríklad v prímorskom turistickom centre) a plánuje krátky výlet do malarickej oblasti, odporúčame vrátiť sa späť do západu slnka. Pri nástupe akýkoľvek zdravotných potiaží v rámci inkubačnej doby malárie (12 dní-10 mesiacov) treba bez meškania vyhľadať lekársku pomoc. V Európe sa vyskytlo už viacero smrteľných prípadov, kedy boli úvodné príznaky malárie chybne považované za chrípku a na správnu diagnózu sa prišlo až v nezvratnom štádiu ochorenia. Preto sa odporúča upozorniť lekára na predchádzajúci pobyt v malarickej oblasti, a to aj po uplynutí dlhšej doby od návratu domov. Ak pri nástupe príznakov malárie v rizikovej oblasti nie je lekárska pomoc dostupná, je nutné použiť antimalarické lieky z príručnej lekárničky (tzv. pohotovostná samoliečba). Treba si však uvedomiť, že nie všetky prípravky určené na liečbu sa môžu podávať aj preventívne a že dávkovanie chemoprofylaxie sa líši od schémy pohotovostnej liečby, a to aj u rovnakých liekov. Samoterapia meflochinom napríklad vyžaduje 6 tabliet: 3 tablety po 250 mg na úvod, o 6-8 hodín 2 tablety po 250 mg a o ďalších 6-8 hodín 1 tableta 250 mg.

Antimalarickú samoliečbu treba aplikovať ak:

1. sú prítomné príznaky malárie (horúčka nad 37,5 °C, nevoľnosť, bolesť hlavy a končatín, tráviace potiaže)

2. lekárska pomoc je nedostupná do 12 hodín

3. od príchodu do malarickej oblasti uplynulo viac ako 5 dní.

Lieky zapiť dostatočným množstvom tekutín, nie však v ležiacej polohe a čo najskôr vyhľadať odbornú lekársku pomoc. Dôležité je i správne skladovanie antimalarických liekov - treba ich chrániť pred slnkom a vlhkosťou.

Každé antimalarikum určené na profylaxiu má maximálnu odporúčanú dobu podávania (tzv. kritická kumulatívna dávka), preto je pri dlhodobejších pobytoch vhodné antimalarické prípravky striedať. Žiadny zo spôsobov ochrany pred maláriou nie je 100% účinný, preto sa odporúča nechať si po návrate domov (prípadne v pravidelných intervaloch pri pobyte v endemickej oblasti) vyšetriť vzorku tzv. periférnej krvi odobratej z malého vpichu do bruška prsta, prípadne zo žily. Mikroskopické vyšetrenie farbeného náteru z kvapky krvi je rýchla a lacná metóda, ktorá môže infikovanému človeku zachrániť život.

Ak má lietadlo na trase do cieľa cesty medzipristátie v malarickej oblasti, môže sa vyskytnúť aj tzv. letisková malária. Ak cestujúci opustí pri čerpaní pohonných hmôt priestory lietadla a je vystavený útokom bodavého hmyzu, k prenosu malárie môže dôjsť aj pri čakaní na odlet v areáli letiska. V súvislosti s medzinárodnou vzdušnou dopravou platí nariadenie o dôkladnej dezinsekcii (sprejovaní) všetkých lietadiel letiacich z malarických oblastí. Malarický komár je schopný prežiť aj viachodinovú cestu v priestoroch lietadla (napríklad v mieste určenom pre zasúvanie kolies) a udržať si svoju infekčnosť aj napriek extrémne nízkym teplotám v štandardnej letovej výške. Ak sú komáre týmto spôsobom dovezené do mierneho klimatického pásma v teplom letnom období, môžu šíriť nákazu v okolí letiska v oblasti limitovanej ich maximálnym doletom tj. asi 3 kilometre. Potvrdzujú to prípady malárie u osôb bývajúcich v blízkosti veľkých medzinárodných letísk v Nemecku a Luxembursku, ktoré nikdy malarickú oblasť nenavštívili.

Okrem importovaných prípadov sa malária v Európe nevyskytuje. Na Slovensku bol posledný prípad malárie domáceho pôvodu zaznamenaný koncom 50-tych rokov.